ISSN 1305-5550 | e-ISSN 2548-0669
Journal of Cardio-Vascular-Thoracic Anaesthesia and Intensive Care Society - GKD Anest Yoğ Bak Dern Derg: 23 (3)
Volume: 23  Issue: 3 - 2017
RESEARCH ARTICLE
1.Evaluation of cardiac functions to acute normovolemic hemodilution in diabetic patients undergoing coronary surgery with transoesophageal echocardiography
Tülün Öztürk, Özgür Bayturan, Funda Yıldırım, İhsan İşkesen, Ömer Tetik
doi: 10.5222/GKDAD.2017.071  Pages 71 - 77 (1062 accesses)
GİRİŞ ve AMAÇ: Çalışmanın amacı; koroner arter cerrahisi geçirecek, diabetik ve düşük kalp debili (EF ≤ % 40) veya normal kalp debili (EF >40) olguların, akut normovolemik hemodilüsyon uygulamasına kardiyak yanıtlarının transözefageal ekokardiyografik yöntemle değerlendirilmesidir
YÖNTEM ve GEREÇLER: Hastalara TÖE 4 gruba ayrıldılar:
Grup 1ANH (n: 15): Ejeksiyon fraksiyonu > % 40, ANH uygulanacak grup.
Grup 1K(n: 15): Kontrol grubu, Ejeksiyon fraksiyonu > % 40, ANH uygulanmayacak grup.
Grup 2ANH (n: 15): Ejeksiyon fraksiyonu ≤ 40, ANH uygulanacak grup.
Grup 2K(n: 15): Kontrol grubu: Ejeksiyon fraksiyonu ≤ 40, ANH uygulanmayacak grup.
TÖE bulguları, ANH uygulamadan önce ve 30 dakika sonra elde edildi. 2D ekokardiyografi ile kalbin sistolik; Sol ventrikül diyastol sonu alanı(LVEDA), sol ventrikül sistol sonu alanı(LVESA), sol ventrikül fraksiyonel alan değişimi(FAD), atım volümü(SV), kardiyak debi(CI) ve diyastolik fonksiyonları; erken mitral dolma(Em Vmax.), atriyal kontraksiyon(Am Vmax.), oranları E/A) ve deselerasyon zamanı(DZ), izovolümetrik relaksasyon zamanı( IVRT) parametreleri ölçüldü.

BULGULAR: Hemodinamik ve TÖE ölçümleri, Grup 1K ve Grup 1ANH gruplarında başlangıç değerlerine göre farklı değildi. Buna karşın, LVEDA, Grup 2ANH' de ANH sonrası, başlangıç grubuna göre göre anlamlı yüksekti (p<0.001). LVESA bu gruplarda değişmedi. Grup 2ANH' da ANH sonrası, başlangıç ile karşılaştırıldığında, EmVmax. değişmedi, AmVmax. anlamı olarak arttı, E/A oranı da anlamlı olarak azaldı. (p<0.01).
TARTIŞMA ve SONUÇ: Anestezi altında, normal ve düşük EF'lu diyabetik hastalarda, orta derecede akut normovolemik hemodilüsyon uygulaması, LV fonksiyonlarını bozmadan iyi tolere edildi. Ancak, atriyal fibrilasyonun varlığında düşük EF'lu kardiyak cerrahi geçirecek diyabetik hastalarda, ANH ile AmVmax. arttığı için, ANH dikkateli uygulanmalıdır.
INTRODUCTION: The aim of this study is to evaluate the cardiac response to acute normovolemic hemodilution in patients with diabetic normal or low ejection fraction undergoing coronary surgery with transoesophageal echocardiography.
METHODS: The patiens were divided in four group:
Group 1ANH (n: 15): Ejection fraction>%40 and the patiens were performed ANH.
Grup 1C(n: 15): Control group. Ejection fraction>%40 and the patiens were not performed ANH.
Grup 2ANH (n: 15): Ejection fraction≤40 and the patiens were performed ANH.
Grup 2C(n: 15): Control group. Ejection fraction≤40 and the patiens were not performed ANH.
The TEE measurements were obtained before ANH and 30 minutes later the application. With 2D echocardiography systolic (left ventricle end diastolic area(LVEDA), left ventricle end systolic area (LVESA), fractional area difference (FAD), stroke volume (SV), cardiac index (CI) and diastolic functions; early mitral fullment velocity (Em Vmax), atrial contraction (Am Vmax), ratio ( E/A) and deceleration
RESULTS: Hemodynamic and TEE data in Group 1K and Group 1ANH were not different according to beginning data. However, LVEDA was significantly higher in Group 2ANH after ANH, according to those at the beginning in Group 2ANH (p<0.01). LVESA was not different in these groups. EmVmax. was also similar, but AmVmax. was significantly increased and E/A ratio was significantly decreased in Group 2ANH after ANH, compared to those at the beginning in Group 2ANH. (p<0.001).
DISCUSSION AND CONCLUSION: In summary, to apply mildy acute normovolemic hemodilution in patients with diabetic normal or low ventricular fraction were well tolerated without disturbing left ventricular functions. However, in the presence of atrial fibrillation in diabetic patients with low ejection fractions undergoing cardiac surgery, ANH should be performed be carefully, because of increasing the AmVmax. with ANH

2.The Therapeutic Impact of Transthoracic Echocardiography and Lung Ultrasonography in the Intensive Care Unit
Mustafa Anıl Cömert, Sezer Öcal, Kubilay Demirağ, İlkin Çankayalı, Mehmet Uyar
doi: 10.5222/GKDAD.2017.078  Pages 78 - 83 (2987 accesses)
GİRİŞ ve AMAÇ: Yoğun bakım ünitelerinde yatan kritik hastalarda sıvı dengesinin belirlenmesi ve tedavilerinin düzenlenmesinde nonivaziv doğruluk değeri yüksek tanısal yaklaşımlara gereksinim devam etmektedir. Çalışmamızda yoğun bakımdaki kritik hastalarda transtorasik ekokardiyografi ve akciğer ultrasonografisinin hemodinami ve sıvı tedavisindeki önemini araştırdık.
YÖNTEM ve GEREÇLER: Hastanemizde anestezi yoğun bakım ünitesinde, mekanik ventilasyon desteğinde olan 61 hastaya yoğun bakım 1. gününde yoğun bakım doktoru tarafından TTE ve akciğer USG'nu yapıldı. Hastaların klinik özellikleri, TTE ve akciğer USG bulguları ve değerlendirme süreleri kayıt edildi. Hastaların sıvı dengesi fizik muayene, hemodinamik ve TTE veriler ile değerlendirildi. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, v.cava inferior çapı ve kollapsibilite indeksi sağ atrial basıncı hesaplanarak hastanın sıvı durumu, inotrop tedavisi yeniden düzenlendi veya değişiklik yapılmadı. USG değerlendirmeleri ile akciğer grafisi yada toraks bilgisayarlı tomografi bulguları karşılaştırılarak plevral effüzyon tespiti ve girişimsel işlem uygulamaları kayıt edildi.
BULGULAR: 80 hastadan 19 tanesinde yeterli görüntü kalitesi elde edilemediğinden çalışma dışı bırakıldı. 61 hastanın 37 tanesinde (% 60.7) sıvı ve inotrop tedavisi yeniden düzenlendi. 61 hastanın 18 tanesinde (% 29.5) USG ile plevral sıvı tespit edildi, sekiz (% 13.1) hastaya USG eşliğinde torasentez ve/veya plevral sıvı drenajı yapıldı. Onaltı hastada (%26.2) ise herhangi bir tedavi değişikliği veya girişim uygulanmadı. TTE ve USG için değerlendirme süresi ortalama 12.98 dakika olarak kaydedildi.
TARTIŞMA ve SONUÇ: TTE ve akciğer USG uygulaması yoğun bakım ünitelerinde özellik sıvı dengesinin sağlanması ve inotrop tedavisinin düzenlenmesinde, plevral effüzyon tespitinde ve girişimsel işlemlerde önemli bir rehber olmaktadır. Noninvaziv bir monitorizasyon ve yatak başı uygulanabilir olması, kısa sürede değerlendirilebilme olanağı sağlaması da önemli avantajlarıdır.
INTRODUCTION: There is a need for high diagnostic approaches with nonviasive accuracy in the determination of fluid balance and in the regulation of treatments in critically ill patients in intensive care units. In our study, we investigated the importance of transthoracic echocardiography and lung ultrasonography in hemodynamics and fluid therapy in critically ill patients.
METHODS: TTE and lung USG were performed by an intensive care physician on the first day of intensive care unit in 61 patients with anesthesia intensive care unit and mechanical ventilation support in our hospital. Clinical characteristics of patients, TTE and USG findings of lung and evaluation periods were recorded. Fluid balance of patients was evaluated by physical examination, hemodynamic and TTE data. Left ventricular ejection fraction, v.cava inferior diameter, and collapsibility index were calculated by calculating right atrial pressure, and the patient's fluid status, inotropic therapy was re-adjusted or not altered. Pleural effusion detection and interventional procedures were recorded by comparing USG findings with chest X-ray to thoracic computed tomography findings.
RESULTS: : Of the 80 patients, 19 were excluded from the study because of insufficient image quality. Liquid and inotropic therapy was redesigned in 37 of 60 (60.7%) patients. Pleural effusion was detected with USG in 18 (29.5%) of 61 patients and thoracentesis and / or pleural fluid drainage was performed with USG in eight (13.1%) patients. In the 16 patients (26.2%), no treatment change or intervention was performed. The average evaluation period for TTE and USG was recorded as 12.98 minutes.
DISCUSSION AND CONCLUSION: TTE and pulmonary USG is an important guide in the provision of characteristic fluid balance and in the regulation of inotropic treatment, in pleural effusion detection and in interventional procedures in intensive care units. A noninvasive monitoring and bedhead application is an important advantage in that it can be assessed in a short time.

3.Evaluation of the central venous catheters access and malposition ratios in cardiac surgery
Sevinç Güler, Selda Şen, Özüm Tunçyürek, Uğur Gürcün, İmran Kurt Ömürlü
doi: 10.5222/GKDAD.2017.084  Pages 84 - 89 (1797 accesses)
GİRİŞ ve AMAÇ: Santral venöz kateter malpozisyon oranı,% 5 -14 olup sağ internal juguler ven için daha azdır. Çalışmamızın amacı; sağ internal juguler vene eş zamanlı olarak konulan introducer ve santral venöz kateterin yerleşim yeri ve malpozisyon oranlarını belirlemektir.
YÖNTEM ve GEREÇLER: 2013-2016 yılları arasında kardiyak cerrahi yapılan hastalarda santral venöz kateter yerleşimi retrospektif olarak incelendi. Kateter ucunun yeri karinanın üstünde iki bölgeye ayırıldı: Zon A, sağ atrium atrium girişi ve alt vena kava süperior ve Zon B, üst vena kava süperior ile sağ innominat ven kavşağı. Karinanın altında yerleşen kateter ucu Zon C (sağ atrium içi) olarak değerlendirildi. Vena kava süperior dışında venöz sistemde kateter yerleşimi ise malpozisyon (Zon D) olarak kabul edildi.
BULGULAR: 392 hastadan; 133’ü Zon A, 121’i Zon B ve 99’u Zon C iken malpozisyon sayısı (Zon D ) 39 (% 9.94) idi. En sık izlenen venöz malpozisyon yeri vena kava inferior idi. Hastalar boylarına göre, 165 cm altında (Grup Kısa, n= 190) ve üstünde (Grup Uzun, n=202) olarak 2 gruba ayrıldığında; kısa boylu hastalarda Zon A (ideal yer) olan hasta sayısı az iken malpozisyon daha fazla idi (27 vs 12).
TARTIŞMA ve SONUÇ: Çift kateter takılmasının malpozisyon üzerine etkisini gösteren bir literatüre rastlanılmamış olup çalışmamız bu alanda yapılan ilk çalışmadır. Özellikle kısa boylu hastalarda aynı vene çift santral venöz kateter tekniği ile kateter ucunun yanlış yerleşim oranının daha fazla olduğu sonucuna varıldı.
INTRODUCTION: The central venous catheter malposition ratio is 5 -14 % and it is lower for the right internal jugular vein. Our study aims to determine the positions of the introducer and the central venous catheter simultaneously placed into the right internal jugular vein as well as their malposition ratios in cardiac surgery.
METHODS: The central venous catheter positioning was retrospectively examined in the patients who underwent a cardiac operation between 2013 and 2016. The ideal place for the tip of the catheter was divided into two zones over the carina: Zone A, upper right atrium and lower superior vena cava (SVC) and Zone B, upper SVC and junction of the right innominate vein. The tip of catheter positioned below the carina was evaluated as Zone C (in the right atrium), whereas the positioning of a catheter outside the superior vena cava was considered a malposition.
RESULTS: Of 392 patients, 133 had the catheter tip on Zone A, 121 on Zone B, and 99 on Zone C, whereas the malposition number (Zone D) was 39 (9.94%). The most frequently observed wrong placement was vena cava inferior. When the patients were divided into two groups as <165 cm (short, n=190) and >165 cm (tall, n=202) by their height, the number of patients with Zone A (the ideal place) was low, while malposition was higher (27 vs 12) in short patients.
DISCUSSION AND CONCLUSION: There is no literature showing the effect of the double catheter on malposition, and we have the first study to work on this field. We conclude that the catheter type malposition ratio is higher in short patients with two catheter applications in the same right internal jugular vein.

4.Comparison of femoral-sciatic nerve blocking in lower extremity orthopedic surgery combined with neurostimulation technique and ultrasound technique
Oğuz Gökdoğan, Onur Avcı, Mehmet Caner Mimaroğlu, Sinan Gürsoy, Kenan Kaygusuz, İclal Özdemir Kol, Cevdet Düger, Ahmet Cemil İsbir
doi: 10.5222/GKDAD.2017.090  Pages 90 - 96 (772 accesses)
GİRİŞ ve AMAÇ: Ortopedik alt ekstremite cerrahisinde; nörostimülasyon tekniği ile ultrason tekniği kullanılarak kombine femorasiyatik blok uygulanmasının karşılaştırılması amaçlandı.
YÖNTEM ve GEREÇLER: Etik kurul onayı ve hastaların onamı alındıktan sonra ortopedik alt extremite cerrahisi geçirecek ASA I-II grubuna giren 18-65 yaş arasındaki 66 hastaya kombine femorasiyatik blok uygulandı. Hastalara nörostimülatör eşliğinde(Grup I), ultrason eşliğinde(Grup II) ve her iki teknik birlikte(Grup III) kombine femorasiyatik blok uygulandı. Her 3 gruba da siyatik bölgeden 30 ml %0,5’lik levobupivakain ve femoral bölgeden 20 ml %0,5’lik levobupivakain olmak üzere toplam 50 ml %0,5’lik levobupivakain uygulandı. Tüm hastaların ortalama kan basınçları, kalp atım hızları, periferik oksijen saturasyon değerleri blok uygulamasından önce ve uygulamadan sonra kaydedildi. Ayrıca blok uygulama süresi, hasta ve cerrah memnuniyeti, sensoriyal ve motor blok başlama ve bitiş süreleri kaydedildi.
BULGULAR: Her üç gruptaki bireylerin başlangıç, 10. ve 20. dakikalar, postoperatif 2., 4., 6. ve 12. saatlerdeki VAS değerleri karşılaştırıldığında gruplar arası fark anlamlı bulundu. Her üç gruptaki bireylerin hasta ve cerrah memnuniyetleri, duyusal blok başlangıç zamanları, motor blok başlangıç zamanları, blok uygulama süreleri, duyusal blok sonlanma zamanları, motor blok sonlanma zamanları ve ilk analjezik uygulama zamanları karşılaştırıldığında gruplar arası fark anlamlı bulundu.
TARTIŞMA ve SONUÇ: Kombine femorasiyatik blokajda kullanılan ultrason tekniğinin, nörostimülasyon tekniğine göre hem blok başlama ve sonlanma süresinde, ayrıca blok devamlılığında; hem de hasta ve cerrah memnuniyeti ile ilk analjezik uygulanma süresinde daha üstün olduğu kanısına varıldı.
INTRODUCTION: We aimed to compare femoral-sciatic nerve blocking combined with neurostimulation technique and ultrasound technique.
METHODS: After obtaining ethics committee approval and informed consent of the patients,combined femoral-sciatic block was performed to a group of 66 patients between 18-65 years of age, ASA I-II who were going to undergo lower extremity orthopedic surgery.Combined femoral-sciatic blockage was performed to the patients with a neurostimulator,ultrasound-guided,and with applying both techniques.All groups were applied 30ml of 0.5% levobupivacaine from sciatic region and 20ml of 0.5% levobupivacaine from the femoral region.Total of 50ml 0.5% levobupivacaine was applied to each patient.All patients' heart rate,mean blood pressures,peripheral oxygen saturation were recorded before the application of the block and in the postoperative period.Moreover,block application period of time,the patient and surgeon satisfaction,sensory and motor block onset and end times were recorded.
RESULTS: Beginning 10 and 20 minutes and postoperative 2,4,6,12. hours VAS values of the patients in each group were compared and the difference between groups was significant.The patient and surgeon satisfaction were compared in each group and there was a significant difference between the groups.When the onset times of sensory block and motor block,block implementation periods,termination times of sensory block,motor block and the first analgesic requirement times were compared there were significant differences between individual in each 3 groups.
DISCUSSION AND CONCLUSION: Combined ultrasound technique used in the femoral-sciatic blockage was considered to be superior to neurostimulation technique in the block onset time and end time;besides,continuity of the block,as well as the patient and surgeon satisfaction and the period of first application of analgesics.

CASE REPORT
5.Severe Thigh Pain İn Emergency Department; Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm
Mehmet İrik, İsmet Topçu, Arzu Açıkel, Tülün Öztürk
doi: 10.5222/GKDAD.2017.097  Pages 97 - 100 (3323 accesses)
Abdominal aort anevrizması yüksek mortalite ve morbidite oranları nedeni ile önemli bir sağlık sorunudur. Abdominal aort anevrizmalarının çoğu rüptüre oluncaya kadar asemptomatik seyreder ve rüptüre olduktan sonra da klinik atipik seyredebilir. Atipik semptomlarla acil servise başvuran hastaların acil servis yoğunluğu içinde doğru tanı almaları güç olabilir. Yazımızda atipik semptomlarla acil servise başvuran ve yatak başı yapılan batın ultrasonografisi sonucu rüptüre abdominal aorta anevrizması saptanan bir olgu sunulmuştur.
Abdominal aortic aneurysm is an important health problem due to high mortality and morbidity rates. Most of abdominal aortic aneurysms are asymptomatic until rupture and may occur with atypical clinical presentation after being ruptured. Patients with atypical symptoms may be difficult to diagnose correctly within the intensity of emergency services. This case report describes the detection of a ruptured abdominal aortic aneurysm in a bedside abdominal ultrasonography of a patient who applied to the emergency service with atypical symptoms.

6.Effect of Using Oseltamivir in ARDS After Right Pneumonectomy with Suspicious H1N1
Onur Derdiyok, Yelda Başbuğ Tezel, Çağatay Saim Tezel, Deniz Gürer, Levent Alpay, Volkan Selami Baysungur, İrfan Yalcınkaya
doi: 10.5222/GKDAD.2017.101  Pages 101 - 104 (1132 accesses)
Günümüzde akut respiratuar distressendromu (ARDS) patofizyolojisi ile ilgili yeterli bilgi olmamasından dolayı tedavi semptomatik ve destekleyici olmaktan ileri gidememektedir. Bu çalışmada, klinik gözlem ile viral enfeksiyon düşünülen sağ pnömonektomi sonrası ARDS meydana gelen hastada oseltamivir kullanımının sonucuna yer verilmiştir.
At present, because of the lack of knowledge of the pathophysiology of acute respiratory distress syndrome (ARDS), the treatment of this disease cannot go forward to be symptomatic and supportive. This study included the effect of using oseltamivir in a patient with to occur ARDS after right pneumonectomy which is thought to be a viral infection after clinical observation.

7.Delayed Diagnosis Of Constructive Pericarditis Finalized Congested Hepatopathy: Anesthesia Management
Aslıhan Aykut, Zeliha Aslı Demir, Mehlika Kuşvuran Kutay, Doğan Emre Sert, Zeki Çatav
doi: 10.5222/GKDAD.2017.105  Pages 105 - 108 (2248 accesses)
Konstrüktif perikardit nadir görülen ancak diyastolik doluşlarının bozulmasına neden olarak ciddi hasar oluşturabilen klinik bir sendromdur. Bu yazıda geç tanı almış konstrüktif perikardit nedeniyle siroz tanısı konan bir olgunun perioperatif anestezi öyküsünü sunmayı amaçladık. Kırk dokuz yaş, 70kg erkek hasta, daha önce bilinç kaybı, nefes darlığı, sarılık nedeniyle hastaneye kaldırıldı. Periferik ödem, asit, gastrointestinal kanama, hepatomegali, ensefalopati, antiHCV pozitifliği nedeniyle hastanın HCV sirozu + hepatik ensefalopati teşhisi kondu. Yenilenen tahlillerde HCV negatifti ve tanı tekrar gözden geçirildi. Kardilojik muayenesinde konstriktif perikardit tanısı alıp, operasyon kararı verildi. Hasta apatik, kısmen oryante, Elektroensefalogram (EEG)’da orta derecede yavaşlama ile yüksek nörolojik riski altında tutuldu. Anestezi indüksiyonu öncesi kan basıncı 114/60, kalp hızı 95, sağ-sol near infrared spektroskopi (NIRS,rSO2) 43/45, patient state index (PSI) 95, SpO297. Anestezi indüksiyonunda; Ketamin, midazolam, lidokain, fentanil, rokuronyum kullanıldı. İndiksiyonla birlikte transamin ve dobutamin infüzyonu başlatıldı. İndüksiyondan sonra sağ-sol rSO2 57/59, PSI 41, spektral kenar frekansları (SEF) 6.6 / 6.5, santral venöz basınç (CVP) 26. Transözofageal ekokardiyografi (TEE), özofagus varisleri nedeniyle yapılmak istenmedi. Ameliyat sırasında milrinon infüzyonu başlatıldı. Postoperatif 4 saat sonra ekstübe edildi, inotrop infüzyonları ise 2 gün sonra sonlandırıldı. Sol kalp pulmoner venöz dönüşü inspirasyon esnasında azalır. Bu, interventriküler septumu sola kaydırır ve sol ventrikül kavitesi ve strok volüm azalır. Strok volümdeki düşüşe verilen en önemli refleks yanıt adrenerjik uyarılmadır. Bu nedenle perioperatif dönemde adrenerjik uyarımı korumak önemlidir. Barorefleks duyarlılığında azalma da kardiyak sirozun bir bileşeni olarak gösterilmiştir. Bu nedenle, anestezi indüksiyonunun neden olabileceği adrenerjik depresyonu önlemek için indüksiyon ajanları ketamin ve dobutamin ile kombine edilmiştir.
Constrictive pericarditis is a rare clinical syndrome that can cause severe damage to the diastolic filling.In this article, we aimed to present the perioperative anesthesia story of a case with a delayed diagnosis of cirrhosis due to constructive pericarditis.49y, 70kg, male patient, was admitted to a hospital due to unconsciousness, shortness of breath, jaundice before. He had peripheral edema, ascites, gastrointestinal bleeding, hepatomegaly, encephalopathy, antiHCV positivity, patient was diagnosed as having HCV cirrhosis+hepatic encephalopathy.HCV was negative in the revised examinations, he was removed diagnosis.On cardiology examination, he was diagnosed as constrictive pericarditis and decision of operation was made. Patient was operated on with high risk of neurological impairment with apathetic, slow-sense and responsive, partially oriented, moderate deceleration in Electroencephalography(EEG). Before anesthesia induction, blood pressure114/60,heartrate95, right-left Near infrared spectroscopy(NIRS,rSO2) 43/45,patient state index(PSI)95, SpO297. In anesthesia induction;ketamine,midazolam,lidocaine,fentanyl,rocuronium were used. Meanwhile,transamin and dobutamine infusion was initiated. After induction, right-left rSO2 57/59,PSI 41,SEF6.6/6.5. CVP26.TEE wasnot wanted by surgery because of esophageal varices.Intraoperatively, milrinone was initiated. After 4hours he was extubated,infusions were terminated after2days. The left heart pulmonary venous return decreases during inspiration.This, shifts interventricular septum to the left and reduces left ventricular cavity so that stroke volume is reduced.The most important compensatory response to decrease in stroke volume is the adrenergic stimulation.So it is important to maintain adrenergic stimulation in perioperative period.A decrease in baroreflex sensitivity has been shown as a component of cardiac cirrhosis also.Therefore, to prevent adrenergic depression that may be caused by anesthesia induction,induction agents were combined with ketamine and dobutamine.

LookUs & Online Makale